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DADOS PARA CONTATO
Nome Completo

Email

PERFIL
 Sexo Feminino:
 Não fumante e não residente com fumantes (há pelo menos 5 anos):
 Doador de sangue (pelo menos uma vez por ano, nos últimos 3 anos)
  Peso*     Altura*
* Para ter direito ao desconto peso / altura, a pessoa deverá ter o coeficiente entre 18,51 e 25, do cálculo PESO / ALTURA² = PESO / (ALTURA x ALTURA)
FORMA DE CONTRATAÇÃO
OPÇÃO DE PAGAMENTO
 Débito em Conta Corrente
 Cartão de Crédito

 Pagamento Anual
 Contratação simultânea de Seguro para Cônjuge
1- EDUCAÇÃO
Gasto por ano com educação (mensalidades, material escolar e cursos extras) com seus filhos e/ou cônjuge. Multiplique o custo anual de cada dependente pelo número de anos que faltam para que eles completem a universidade e some valores obtidos:
R$  
2- MORADIA
Gasto mensal com aluguel, prestação, condomínio, parcela de iptu, telefone, gás, luz e etc. Multiplique os gastos por 12 meses e depois por 5 anos:
R$  
3- SAÚDE
Some o custo mensal do(s) plano(s) e/ou as despesas mensais de saúde de sua família. Multiplique os gastos por 12 meses e depois por 5 anos:
R$  
4- CARRO
Some as prestações e as despesas mensais (inclusive gasolina, manutenção, estacionamento, ipva, seguro e etc.) com seu(s) carro(s).
Multiplique os gastos por 12 e depois por 5 anos :

R$  
5- GASTOS FAMILIARES
Despesa mensal para alimentação, roupas, mesada e etc... referente às necessidades básicas para sustento de sua família.
Multiplique os gastos por 12 meses e depois por 5 anos:

R$  
6- OUTROS(S) DEPENTENTE(S)
Se tiver mais dependentes, calcule a parte que lhe cabe mensalmente.
Multiplique os gastos por 12 meses e depois por 5 anos:

R$  
7- DÍVIDAS
Some o valor de suas dívidas (considere, pelo menos, as dívidas para os próximos 5 anos. Caso queira deixar as dívidas quitadas, considere o valor total necessário para quitação das mesmas) :
R$  
NECESSIDADES DE SEGURO
Some os 7 itens selecionados acima.
R$  

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