Seguradora: 

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO/VEÍCULO
(preencha os dados disponíveis)

No. Apólice:
 Item de apólice:
 No. endosso:
Marca/tipo do veículo:
 Cor:
 Ano modelo:
No. placa:
 Estado:
 No. chassis
Nome do Segurado:
 No. do CPF:
Estado civil:
 Telefone:
 No. Prontuário (CNH):
Endereço:
 Email:

DADOS GERAIS DO SINISTRO

Data do aviso:  Data do sinistro: Hora do sinistro:

Descrição da ocorrência do sinistro:

Descrição das avarias do veículo do segurado:

Logradouro do sinistro
(Av./Rua/Complemento):

Cidade:

Estado:

Bairro:


DADOS COMPLEMENTARES

Danos materiais a terceiros: Sim Não Danos a passageiros: Sim Não
Danos pessoais a terceiros: Sim Não Culpa do segurado: Sim Não
Veículo rebocado: Sim Não Rebocadora:
Existe boletim de ocorrência: Sim Não No. BO: Delegacia:

DADOS DO CAUSADOR DO ACIDENTE
(preencher somente quando o causador não for o próprio segurado)

Nome/Razão Social: Doc. ident.:
Logradouro
(Av./Rua/Complemento/Bairro):
Cidade: UF: CEP:
Telefone: DDD No.: Ramal

Veículo:

Marca/Tipo:
Cor:
 Ano/modelo:
No. placa:
 Estado.:
 No. Chassis:

DADOS DO TERCEIRO
(se houver)

Nome/Razão Social:         
Documento de
identificação no.:                          Órgão emissor: 
Logradouro
(Av./Rua/Comp./Bairro): 
Cidade:                           UF:          CEP:    
Telefone:                         Ramal:

Veículo:

Marca/Tipo:    Cor:    Ano modelo:
Placa:          Estado:       No. chassis: 

Descrição dos danos materiais causados ao(s) terceiro(s) (se for o caso):

DADOS DO MOTORISTA DO VEÍCULO
(caso não seja o próprio segurado)

Nome: No. prontuário (CNH):
Endereço:
Cidade:       Estado:   CEP:
Estado Civil   Sexo:   Grau de parentesco com segurado
Telefone: DDD:    No.: Ramal:

DADOS DAS TESTEMUNHAS
(se houver)

Nome:
Endereço:
Cidade:    Estado:  CEP:
Telefone: DDD:    No.: Ramal:

DADOS DO LOCAL ONDE O VEÍCULO DEVERÁ SER VISTORIADO

Nome/Razão Social:
Endereço:
Cidade:      Estado:    Telefone:
Pessoa para contato:

 

O segurado acima mencionado, declara que as informações prestadas são exatas em todos os detalhes e que está pronto a prestar, à Seguradora, toda a assistência e apoio ao seu alcance para a liquidação desta reclamação, bem como a fornecer, se solicitado, certidão de registro e perícia efetuadas pelas autoridades competentes.

Local:   Data:
 

OBS: Este aviso de sinistro é considerado como provisório e poderá - dependendo da seguradora - ter que ser transcrito para o seu formulário oficial ou comunicado pelo segurado via telefone para a seguradora.